醫療險是什麼？

「醫療險」專門理賠住院治療期間的花費，由於「住院」通常為理賠前提，所以又稱「住院醫療險」，定期和終身都有，各有人喜歡。依理賠方式可概分成兩種類型：「定額給付」型和「實支實付」型，這也是常拿來討論比較的醫療險重點。

醫療險可解決什麼？有沒有住院有差嗎？

醫療險可支付我們因意外或疾病住院的開銷，讓我們在住院期間的損失獲得彌補。大多數醫療險都是以「住院」為前提，所以一般小傷小病沒有住院的門診花費就不會支付。但隨著醫學進步，如今許多手術都不需住院，例如痔瘡或白內障移植水晶體的手術，只要幾個小時便完成也無住院必要，就不在「住院理賠」範圍。為了因應這類情況，許多醫療險保單也跟著進步，增設了「門診手術」和「門診手術雜費」等理賠，讓當天動手術完就回家的人也能得到賠償。建議挑選有這類門診保障的商品，比較符合眼前的醫療趨勢。

住院醫療險理賠兩大方式：定額給付 VS 實支實付

（1）定額給付（包括日額給付）

「定額給付」是指發生條款上的醫療行為時，不管保戶實際花多少錢，都只理賠固定金額。例如一名婦女在分娩時出現危急狀況，經醫生判斷須剖腹產否則會危害生命，而做了相關剖腹產手術。最後手術費加雜費總共 10 萬元，但保單若採定額給付的方式約好該項手術理賠 3 萬元，那結果就是只賠 3 萬元。

另外定額給付還有一種概念：以住院天數乘上固定金額，保戶住院幾天就給多少錢，又稱「日額給付」。

假設保單條款註明一天給 2,000 元，如果一天實際住院只花 1,000 元，那還是會給 2,000 元。反過來說，如果一天實際住院花了 3,000 元，也還是同樣給 2,000 元。

（2）實支實付

在某個上限內花多少賠多少，憑醫療收據來申請給付，不會多給，這種方式又稱為「限額」給付。如果一天住院花 2,000 元就給 2,000 元，花 3,000 元就給 3,000 元。這類保單理賠內容除住院費用外，通常還有雜費、手術費等項目，都有一定上限。遇到重大支出時，比較不需擔心開銷沒得賠的問題。（延伸閱讀：實支實付限 3 張，為何大家搶著買？）

從表格我們可以得出簡單結論：想轉嫁高昂費用，適合「實支實付」；如果住院天數極長、沒什麼雜費且想彌補看護成本，可選擇「日額給付」。但我們無法預知自己未來就醫會發生何種狀況，在保大不保小的原則下，手術雜費等昂貴開銷能確實轉嫁才最重要。再加上健保局要求醫院實施 DRGs 制度，緊盯醫療資源有無浪費，所以未來住院天數都會稍微縮短。兩者評估起來，「實支實付」較能轉嫁一般人負擔不起的重大開銷，同時也更符合現在與未來的醫療環境。

規劃住院醫療險前必懂的重點！

（1）雙實支實付

有些人擔心實支實付的額度不太夠，但若提高多點額度，保費增幅的情況似乎沒那麼划算，乾脆買第二張實支實付，一有狀況時可領取兩份理賠。這是一個實惠又能增加保障的做法，稱為「雙實支實付」。不過這種狀況必須先跟保險公司說清楚，且其中一個保單必須能接受收據的「副本」（註 1）理賠。

註 1：醫院所開的收據僅有一份為正本，其餘皆為「副本」。副本須蓋上「醫院章」和「與正本相符」的章。

（2）實支實付轉日額

還有一些實支實付住院醫療險，具有「選擇轉換日額給付」的福利。意思是當保戶住院後，評估沒有什麼雜費或其它支出時，可以選擇改為「日額給付」，改領取依天數計算的定額保險金，看哪個划算就選哪個，可謂相當貼心的新保障。

（3）終身與定期

定期醫療險有實支實付也有定額給付的商品，不過終身險就幾乎為定額給付，所以終身醫療險常跟定額給付型畫上等號。通常在規劃醫療險時，會希望比較大的支出都能順利轉嫁，這點實支實付較合乎需求。且定期實支實付醫療險除了方便更換外，又能做到低保費高保障，常被拿來規劃一整套保單。反過來看，如果是定額給付型且又是終身，那麼過個十年、二十年，新型的療程或重大手術出現，二十年前的保單還會適用嗎？若兩者二選一，定期的實支實付醫療險，在市面上還是比較熱門。

（4）關於門診用藥

前面提過醫療險是以住院為前提，除非有特別註明，不然一般是沒有給付非住院的花費，上醫院門診拿藥就是常見問題。例如不幸罹癌須固定服用標靶藥物，但又沒住院，便無法理賠藥物花費。這方面的風險必須仰賴癌症險或重大疾病、重大傷病等一次性給付的其它保險才行。

醫療險常見除外不賠事項

許多保險都有「除外責任」和「不賠事項」的文字敘述，醫療險儘管範圍廣泛，同樣有一些事是不理賠的，簡易整理如下。（延伸閱讀：收據數字和理賠數字不一樣，問題出在哪？）

• 犯罪行為：包含使用毒品等觸犯刑法罪刑之行為。違反行政法規不在此限，如交通規則
• 故意行為：包括自殺、自殺未遂、故意讓自己受傷
• 美容手術、外科整型：重建人體基本功能之必要整形不在此限
• 外觀可見之天生畸形：如暴牙、戽斗、唇顎裂等
• 非事故治療為目的之牙科手術：因意外事故導致牙齒損傷、傷病住院必須治療、傷病嚴重影響顏面、口腔、顎骨等器官，為重建基本功能之牙科整形手術，仍有機會理賠
• 裝設義肢等其他附屬品：附屬品包括義齒、義眼、助聽器等，但若遭意外傷害事故所致則不在此限
• 非以直接診治為目的之行為：如健康檢查、療養、戒毒、戒酒、護理等
• 懷孕、流產、分娩及其他併發症：罹患懷孕相關疾病、醫療行為必要之流產、剖腹產等不在此限
• 不孕、人工受孕、不以醫療為目的之避孕手術

上述所列 9 點為較常見之條款概況描述，各家保單條款不同，仍須以實際商品為準。

住院醫療險適合我嗎？沒有醫療險會怎樣嗎？

醫療險從小嬰兒到老人都非常需要，常有人誤以為保意外險，住院都有賠，不太懂醫療險的重要性。但在保險理賠上，「意外傷害」和「疾病」是完全不同的事。如果只有意外險，因生病而住院的花費是沒得賠的。假如發生的又是較大的疾病，既要動手術又要住院一陣子，那該怎麼辦？所以每個人平時還是得規劃好醫療險，讓自己無論是遇到較大的疾病或意外傷害時，都有一定的醫療保障。

買醫療險就夠了嗎？

醫療險雖然保障了許多醫療支出，但科技日新月異，每過幾年就會有新藥物、新手術或新的治療方式誕生，且可能不需住院，如此一來恐出現理賠上的缺口。比較好的做法是另外規劃重大疾病類的保險，因為這類商品都是一次性給付大筆金額，只要發生條款上的傷病，就先賠一筆保險金，不管要拿去做什麼療程都可以。其中近年比較熱門的要算是對應健保重大傷病卡的「重大傷病險」，若還有預算可以考慮看看。

最新「實支實付醫療險」商品推薦

以下舉幾個市面上熱門的定期醫療險供大家參考，都是「實支實付」的一年期附約，保費以 30 歲健康者為基準。

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新光人壽-新呵護安心住院醫療健康保險附約（U5）
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看完文章，是不是覺得定期實支實付的醫療保單相當實惠？不過這些商品都是附約，安排時還得仔細想好主約才行，建議先利用下方連結，免費找專人諮詢，仔細聊一聊，才能規劃出 CP 值最高又適合自己的保單組合。過程保密、尊重隱私、不做無謂推銷，還可自由選擇聯繫方式，趁著身體健康，趕緊替自己與家人建立完善保障吧！