「短期理賠＆義乳重建」賠不賠有學問，能不能理賠？！多徵詢專業意見準沒錯。

關於醫療險，如果是在投保兩年內申請理賠，保險公司會要求調閱保戶五年內的病歷。 如果他們發現跟申請理賠病症有關連的病歷，而且沒有在投保前的健康告知事項提出，有可能會成為申請理賠的障礙。

這樣有違反健康告知事項嗎？

客戶是在投保半年後發現得了乳癌，在申請理賠的過程中，保險公司調閱了保戶五年內的病歷資料。發現客戶在三年前，曾經有切除乳房纖維囊腫的紀錄，結果他們就拿這點來質疑保戶為什麼沒有在健康告知事項提到，而且他們還認為這兩件事情是有關連的。
根據這份保單的健康告知事項，保戶只需要提供一年內的健康告知。可是那已經是三年前的事情了，所以保戶並沒有違反條款。

在醫學上，乳房纖維囊腫跟乳癌真的有連結嗎？

再來，關於乳房纖維囊腫和乳癌的關聯，如果保險公司硬要把這兩件事扯在一起，就必須提出有利佐證，證明這兩種病的確有因果關係。而且還有一個關鍵……
『保戶當年切除乳房纖維囊腫的位置跟現在得到乳癌的部位是不同的。』 

患病部位很重要

當初切除囊腫的位置與罹患乳癌部位是不同的。保險公司雖然想利用這些理由阻礙理賠，但是在溝通過程中，都還在爭議階段，並未提到「拒賠」，顯示他們也沒有具體事證可以構成拒賠，所以我們就是見招拆招，持續跟他們周旋。

「義乳重建」是「美容行為」？

在後續醫療部份，還有義乳重建，這是屬於醫療實支實付部份，只是保險公司認定這是美容行為，並不支付，但站在客戶立場，這絕不是為了美容目的，而是醫療必要。

關鍵在醫療目的或美容目的

醫師根據專業開立診斷證明，說明義乳重建有助於病患回歸正常生活，是對病情有幫助的醫療行為，而非美容目的。再來，客戶親自撰寫請願書，說明義乳重建對乳癌患者重新建立信心有關鍵性幫助，並提出許多病友的經驗分享。
最後，保險公司與客戶達成理賠協議書，客戶也獲得了大部分的理賠。

保險狀況讓人頭痛，三分鐘幫你一點就通！
喜歡我們的內容，歡迎加入「買保險」粉絲團粉絲，鎖定我們！
更多那些不保險的事，我們下集見囉！